El trabajo de Terapia Familiar no se realiza de manera exclusiva con familias, la Terapia Sistémica es una manera de hacer terapia y trabaja resolviendo problemas de pareja o individuales.

La Terapia Familiar Sistémica es una terapia breve, trabaja con un promedio de 10 a 15 sesiones en la resolucion del problema. Se trabaja habitualmente con una sesion cada 2 semanas y con la prescripcion de tareas, es decir peticiones de actividades especificas que se hacen al o los pacientes encaminadas todas ellas a la resolucion del problema que el paciente presenta a resolver.

Algunos de los sustentos teoricos en que se fundamenta este tipo de terapia se plantean a continuacion:

TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA

Las distintas escuelas de TFS se apoyan en una epistemologia rica, aunque no siempre homogenea debido a que algunos de sus conceptos basicos provienen de ambitos relativamente independientes. Esta epistemologia se nutrió inicialmente de tres fuentes; (a) la Teoria General de Sistemas (von Bertalanffy, 1954), (b) la Cibernética (Wiener, 1948) y (c) la Teoría de la Comunicación (Watzlawick, Beavin, y Jackson, 1967). Además, los conceptos procedentes de enfoques evolutivos (p.e., Haley, 1981) y estructurales (p.e., Minuchin, 1974) resultan claves para la concepción sistémica de la familia, por lo que los hemos incluido junto a las fuentes anteriores. La resultante de estas aportaciones teóricas aplicadas a la psicoterapia familiar constituye el denominador común de la TFS. >> Escuelas relacionadas <<

La epistemología sistémica en su aplicación a la terapia familiar cuenta con mas de cuarenta años de historia y con una complejidad conceptual y aplicada imposible de abarcar con detalle en un trabajo de las características de este, existen   ademas diferentes escuelas de Terapia Familiar que ponen enfasis en diferentes aspectos, pero tienen el mismo sustento básico.

TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Ciertos aspectos del funcionamiento familiar parecen constituir factores de riesgo para la manifestacion de un trastorno alimentario, como habian propuesto algunos autores sistemicos desde perspectivas teorico-clinicas ajenas a la investigacion empirica (por ejemplo, Selvini-Palazzoli, 1974). En una reciente revision de 19 estudios al respecto, Humphrey (1994) identifico factores diferenciales en las familias con hijas que padecen trastornos alimentarios. Aparentemente las familias con hijas bulimicas o bulimarexicas funcionan peor que las familias con hijas anorexicas. Las primeras se caracterizan por patrones de interaccion hostiles, caoticos, de aislamiento, baja capacidad de cuidado y poca empatia; las segundas funcionan de forma menos desorganizada, pero mas dependiente y rigida (Diamond et al., 1995).

En cuanto al tratamiento con TFS, si bien Minuchin, Rosman, y Baker (1978) informaron de una eficacia del 86% en una terapia familiar de orientacion estructural, su investigacion carece del rigor metodologico de un estudio clinico controlado. En el unico estudio de este tipo citado en la exhaustiva revision de Diamond et al. (1995), Russell et al. (1987) asignaron a un grupo de 80 pacientes anorexicas y bulimicas a dos condiciones tras el tratamiento medico prescriptivo: terapia familiar y terapia individual de apoyo. La terapia familiar produjo mas mejora en terminos de mantenimiento del peso y funcionamiento menstrual en las pacientes menores de 18 años, mientras que las pacientes mayores de 18 años mejoraron mas en terapia individual. Estos resultados se mantenian al cabo de cinco años de seguimiento (Russell et al., 1994).

TERAPIA FAMILIAR DEL TRASTORNO OPOSICIONAL Y LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA INFANTIL

Existe abundante literatura empírica sobre los aspectos del funcionamiento familiar que constituyen factores de riesgo para la manifestación de trastornos oposicionales y trastornos de la conducta infantil (vease Kazdin, 1987). Patterson (1982), basandose en resultados empiricos, describe un patron de interaccion habitual en este tipo de familias, de especial significacion sistemica. En el caso tipico, los padres ignoran los niveles bajos de conductas exigentes del niño. A medida que la conducta oposicional del niño se incrementa (por ejemplo, llegando a una rabieta) los padres o bien se inhiben o bien lo castigan de forma desproporcionada. De esta forma, el niño aprende que la escalada de la conducta oposicional atrae la atención (aunque "negativa") de los padres, y los padres aprenden que el castigo aporta un alivio temporal. El patrón de circularidad que se establece entre el subsistema parental y el filial deriva en una interacción mutuamente coercitiva que incrementa tanto la conducta oposicional del niño como las normas inconsistentes y desmesuradas impuestas por los padres (Diamond et al., 1995).

El enfoque de entrenamiento parental ( Parent Management Training , PMT) combina aspectos psicoeducativos y sistémicos en el intento de alterar este patrón de circularidad disfuncional. Los resultados de eficacia de este programa son altamente positivos, abarcan estudios de seguimiento de hasta 14 años e indican que los beneficios terapeuticos se extienden al rendimiento escolar, la conducta de los hermanos y el estres y depresion de las madres de los ninos que manifestaban las conductas oposicionales (McMahon, 1994).

Otras dos formas de TFS empiricamente contrastadas son la Terapia Familiar Funcional (TFF; Alexander, 1988) y la Terapia Familiar Multisistemica (TFM; Henggeler & Borduin, 1990). La TFF parte del concepto sistemico de la funcion del sintoma; la conducta del Paciente Identificado se considera una forma de regular la interaccion entre los miembros del sistema familiar. Asi, la TFF no se centra especificamente en el motivo de demanda, sino en reestructurar la familia de forma que las necesidades individuales de sus miembros se puedan satisfacer sin necesidad del sintoma. La aplicacion de la TFF a casos de delincuencia juvenil ha demostrado empiricamente su eficacia (Parsons & Alexander, 1973). Por su parte, la TFM incluye como foco de la intervencion aspectos del funcionamiento familiar y factores extra familiares asociados a la conducta-problema (en este caso, también la delincuencia juvenil). La TFM integra aspectos sistemicos, cognitivo-conductuales, y evolutivos y su eficacia ha sido también probada empiricamente (vease Diamond et al., 1995, para una revision).

TERAPIA FAMILIAR DE LAS ADICCIONES

También en este caso, existe abundante literatura empirica sobre los aspectos del funcionamiento familiar que resultan ser factores de riesgo para las adicciones entre adolescentes. Asi, la poca calidad de la relacion entre padres e hijos, la relacion de apego deteriorada, los conflictos familiares cronicos o el consumo de drogas por parte de otros miembros del sistema familiar estan altamente asociadas al consumo entre adolescentes (vease Liddle y Dakof, 1994; McDermott, 1984).

En los años 80, el programa americano Addicts and Families Project (Stanton & Todd, 1982) adapto el trabajo de Minuchin y Haley en un formato de terapia familiar estrategico/estructural que se aplico a pacientes que recibian metadona. El resultado en terminos de dias sin consumir durante un ano de tratamiento fue positivo en comparacion con un grupo control. Con posterioridad a esta investigacion, otros cinco estudios independientes han demostrado la superioridad de un formato de terapia familiar breve (de entre 10 y 16 sesiones) respecto a la terapia individual o grupal en cuanto a la reduccion del consumo (Friedman, 1989; Henggeler et al., 1990; Joanning et al., 1992; Lewis et al., 1990; Liddle et al., 1995). Por otra parte, una ventaja distintiva del tratamiento familiar con toxicomanos es que, con estos pacientes, la tasa de abandono de la terapia familiar (entre un 11% y un 30%) es mucho menor que en terapia grupal (entre un 49% y un 56%) (vease Diamond et al., 1995).

Mención aparte merece el programa de investigacion de la Universidad de Miami sobre terapia familiar estrategica breve con jovenes hispanos socialmente problematicos (particularmente toxicomanos de entre 12 y 21 años)—vease Szapocznik, Rio, & Kurtines (1991). Es el unico ejemplo de investigacion programatica en TFS citado en la exhaustiva revision internacional de Beutler y Crago (1991) publicada por la American Psychological Association , cuenta con datos de seguimiento desde 1972, y ha recibido subvenciones del influyente National Institute on Drug Abuse asi como del National Institute for Mental Health . Su enfoque se basa en una combinacion manualizada de las propuestas de Minuchin (1974), Haley (1976) y Madanes (1981) y consiste en una terapia sistemica breve (entre 12 y 15 sesiones) y estrategica (es decir, planificada, focalizada en el problema y pragmatica). El programa de investigacion de Szapocznik y sus colaboradores ha conseguido demostrar, entre otras cosas, (a) que su adaptacion de la terapia familiar estrategica breve a familias de adolescentes hispanos toxicomanos es eficaz, incluso en su aplicacion individual, (b) que su uso de conceptos sistemicos estrategicos para fomentar la adhesion de las familias a la terapia incrementa espectacularmente dicha adhesion, asi como el seguimiento, (c) que si bien la terapia familiar estrategica breve y la psicoterapia psicodinamica individual obtienen los mismos indices de eficacia en el tratamiento de adolescentes toxicomanos (comparadas con un grupo control), en los datos de seguimiento las familias asignadas a terapia familiar manifiestan menores indices de conflicto post-terapia que los casos tratados con terapia individual (vease Szapocznik, Rio, & Kurtines, 1991, para una revision).

El desarrollo y maduracion de la epistemologia sistemica en terapia familiar ha dado lugar a la emergencia de una tendencia que se manifiesta con fuerza creciente en publicaciones, congresos y practicas psicoterapeuticas en TFS: el constructivismo , tal como se detalla con mayor extension en otro capitulo incluido mas adelante (Botella y Pacheco, este volumen). El uso del termino constructivismo (y su vinculacion al interes por las narrativas en terapia familiar) arranca de las propias raices de la TFS. Keeney y Ross (1985), por ejemplo, utilizan el termino para referirse a la afirmacion de que "el observador participa en la construccion de lo observado" (p. 24). Esta afirmacion constituye el nucleo de los planteamientos de autores como Humberto Maturana, Francisco Varela, Heinz von Foerster, Ernst von Glaserfeld, Paul Watzlawick, o Gregory Bateson, quien ya en 1972 afirmaba que:

Creamos el mundo que percibimos, no porque no exista una realidad externa (…) sino porque seleccionamos y remodelamos la realidad que vemos para conformarla a nuestras creencias acerca de la clase de mundo en el que vivimos. (Bateson, 1972, p. 7).

También la cibernetica, especialmente la de segundo orden, se inspira en una postura epistemologica constructivista. La cibernetica crecio a partir de los trabajos de pioneros como Norbert Wiener desde la ingenieria de la comunicacion y la ciencia de las computadoras, y ante la necesidad de entender los principios generales de como se regulaban los sistemas de cualquier clase. La cibernetica de primer orden se basaba en la premisa de que el sistema observado podia considerarse separado del observador. Mientras la cibernetica de primer orden se centraba en una perspectiva externa al sistema, la cibernetica de segundo orden enfatiza el rol del observador en la construccion de la realidad observada. De ahi que la realidad no se conciba como independiente de los procesos de organizacion del observador. En este sentido, la coherencia epistemologica con los postulados del constructivismo es total (vease Botella, 1995, para una discusion de las bases epistemologicas constructivistas de diferentes teorias psicologicas contemporaneas).

El interés por el constructivismo en TFS ha sido documentado ampliamente. Por ejemplo, el monografico de Marzo de 1982 de Family Process estuvo dedicado a una serie de criticas epistemologicas a la TFS que invocaban el constructivismo de la obra de Bateson. El monografico de Septiembre/Octubre de 1988 de The Family Therapy Networker llevaba el provocador lema de "?Llegan los constructivistas!" y en el aparecian contribuciones de algunas figuras capitales del constructivismo en terapia familiar, tales como Karl Tomm, Steve de Shazer, Carlos Sluzki o Lynn Hoffman. Resulta significativo que una de las obras que marca la maduracion del constructivismo como epistemologia aplicada a la clinica (Neimeyer & Mahoney, 1995) incluya una seccion sobre perspectivas sistemicas y psicosociales con contribuciones de Jay Efran, David Epston, Michael White y Guillem Feixas--precisamente este ultimo autor ha sido un pionero de la exploracion de la conexion entre constructivismo y sistemica en nuestro pais (vease por ejemplo Feixas, 1991).

También uno de los monograficos de 1991 de la Revista de Psicoterapia (no. 6-7) dedicado a la TFS evidencia el giro constructivista en articulos de autores como Harlene Anderson, Harold Goolishian, Harry Procter o Valeria Ugazio. El trabajo de esta ultima es un excelente ejemplo de la tendencia que parece seguir la TFS recientemente: la relativa desvinculacion de la Teoria General de Sistemas y la adopcion de conceptos basados en el construccionismo social (Gergen, 1994; para una revision, vease Botella, 1995). En este sentido, el titulo de la obra de McNamee y Gergen (1992) resulta clarificador: la terapia como construccion social. Esta perspectiva, asociada a posturas posmodernas en la practica terapeutica y en la reflexion intelectual, implica la redefinicion de la psicoterapia como la genesis intencional de significados y narrativas que puedan transformar la construccion de la experiencia de los clientes mediante un dialogo colaborativo .

Como comentabamos con anterioridad, la reivindicacion de la dimension semantica en la compresion de la interaccion humana se puede considerar una reaccion a la lectura excesivamente pragmatica de la TFS en su primera epoca. Por otra parte, el rechazo de los conceptos mecanicistas subyacentes a la Teoria General de Sistemas y el re-descubrimiento de la importancia de la dimension historica, narrativa y linguistica en TFS responden quiza a las mismas causas. Este giro discursivo, semantico y narrativo es propio de toda la psicologia contemporanea y, como documentabamos en otro lugar (Botella y Feixas, 1998), ha sido destacado por autores como Bruner (1990) en su denuncia al paradigma del procesamiento de la informacion por haber descuidado lo que es mas caracteristicamente humano de tal proceso; la atribucion de significado a dicha informacion.

Como era de esperar, tal redefinicion no ha despertado un entusiasmo unanime entre los terapeutas familiares, y algunos de ellos (por ejemplo Jay Haley o Salvador Minuchin) se oponen a la postura constructivista/narrativa por lo que ellos entienden que tiene de excesivamente igualitaria en cuanto a la difusion del poder del terapeuta. En este sentido, como afirman Feixas y Miro (1993) citando a Anderson y Goolishian (1988), es posible que el modelo sistemico se encuentre en una encrucijada entre aquellos que entienden la organizacion familiar en terminos de alianzas de poder y conductas encadenadas funcionalmente y los que consideran la familia como un sistema de creencias compartido en el cual tiene sentido el sintoma. (p. 283).

En cualquier caso, este tipo de debates y otros que puedan irse abriendo en el curso del desarrollo de la TFS la enriquecen y diversifican, configurandola como una aproximacion que alcanza su madurez y se enfrenta a los retos que dicha etapa conlleva.